2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南

《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》（以下简称《指南》），由王乔宇、武明芬、柳鑫、王晓岩、陈耀龙和赵志刚等人撰写，发表在《中国临床药理学杂志》2021年第37卷第21期上。以下是其核心内容的概要：

1. 指南目的：为静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗中抗凝药物的合理使用提供指导。

2. 制定依据：依据世界卫生组织（WHO）指南制作标准，采用评估建议的评级、发展和评价（GRADE）系统进行证据和推荐意见的评价。

3. VTE的定义：包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常见并发症及死亡原因。

4. 防治重要性：VTE的防治与管理在医学界受关注，我国也制订了多个临床专业的VTE防治指南。

5. 指南内容：系统评价了VTE防治中抗凝药物使用的循证证据，针对不同科室抗凝药物的选用和药学监护、抗凝药物过量处理等共30个临床问题，给出了推荐意见。

6. 推荐强度：根据证据质量分级，提供不同强度的推荐，包括强推荐使用、弱推荐使用、弱推荐不使用和强推荐不使用。

7. 关键推荐：

• 推荐医疗机构成立VTE防治管理团队，以降低VTE发生率。

• 推荐药师参与VTE管理，明确职责，以降低VTE发生率。

• 对于肝功能不全的患者，首选低分子肝素预防VTE。

• 对于肾功能损害的患者，建议根据肌酐清除率调整抗凝药物剂量。

• 对于血小板计数减少或功能异常的患者，根据血小板计数水平选择抗凝药物。

• 对于心衰患者，应预防性抗凝，具体方案见表3。

• 华法林与NOACs之间的转换与桥接应根据药品说明书进行。

• 老年患者防治VTE时，需注意剂量调整和监测。

8. 其他注意事项：讨论了妊娠期妇女、哺乳期妇女、儿童、进食对口服抗凝药物的影响、低蛋白血症患者、PCI术前患者、骨科大手术围手术期患者、乳腺手术患者、妇科手术患者、出血性卒中患者、缺血性卒中患者、创伤性脑损伤患者、动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术患者、颅内肿瘤患者、腹部非肿瘤手术患者、血液肿瘤患者等特定情况下的抗凝药物选用。

9. 抗凝药物出血拮抗剂：提供了不同抗凝药物出血拮抗剂的选择和使用推荐。

10. HIT处理：肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者应停用肝素，并接受非肝素类抗凝药物治疗。

11. INR值异常：对长期服用VKA患者INR值异常时的剂量调整提供了建议。

12. VTE患者抗凝期间出血：讨论了出血事件后的抗凝治疗重启及抗凝药物选择。

《指南》旨在规范我国VTE防治中抗凝药物的合理使用，提升VTE防治水平。